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肺非結核性抗酸菌症 |
非結核性抗酸菌症 Q＆A
肺マック症とは？
肺MAC症とは、結核菌とライ菌以外の抗酸菌が感染しておこる病気です。そのなかでマイコバクテリウム・アビウム・コンプレックスMycobacterium Avium Complex（MAC）という菌に感染した肺の慢性疾患です。
感染後5～10年経過してから発症することもあります。結核とは違い人を介して直接感染することはありません。
結核よりも病状の進行がおそいです。そのため薬の効果がえられにくい特徴があります。化学療法を選択した場合、強力な薬物療法が長期化するので(１０年など)、薬の副作用が懸念される病気です。
非結核性抗酸菌症は英語で？
非結核性抗酸菌症は英語で Nontuberculous mycobacteriosis と言います。
Non-Tuberculous Mycobacteriosis の頭文字をとってNTMと略します。
MAC症にかかり易い人は？
中高年の女性に多いです。
気管支拡張症を伴って病変が広がるタイプが多いです。
「免疫を抑制するお薬」を使用中の方(膠原病やリウマチ疾患など)、何らかの病気でステロイドなどを使用中の方、抗がん剤治療を使用中の方などは、MAC症に罹患するリスクは一般より高いと言えるでしょう。
肺マック症のレントゲン(CT)の特徴は？
肺マック症が発症すると肺に、感染による粒状陰影(ブツブツ)ができ、気管支が拡張することが多いです。
MAC症のレントゲン(CT)所見は大きく５つ。
①小結節・気管支拡張型→MAC症。(最も多い)
②結核類似型→結核に類似。
③孤立結節型→単発の結節。
④全身播種型→全身に播種。
⑤過敏性肺炎型→過敏性肺炎のような分布を取る。
小結節・気管支拡張型では、健康な中高年の女性に多く、肺の中葉、舌区に病変をつくるのが特徴とされています。
肺マック症のCT画像での病変は？
小葉中心性の粒状影
分岐線状影
気管支壁の肥厚・拡張
浸潤影
肺容積の減少
などが認められます。
肺マック症の症状は？
感染した初期は症状がないのが特徴です
喀痰、咳嗽(タンやセキ)
発熱
体重減少
血痰・喀血(タンやセキした時に血がでる)
上記すべてが症状として現れないこともあります。
非結核性抗酸菌症の死亡率は？
慶応義塾大学病院の長谷川教授らがまとめた調査では、肺非結核性抗酸菌症にかかる患者の割合が急増していることがわかりました。
800以上の医療機関のアンケート調査(2014年)の結果、「非結核性抗酸菌症」推定罹患率は１０万人に約１５人程度と算出され、以前おこなわれた2007年の調査に比べて２倍以上の増加であることがわかりました。
年間の患者数は推計約12万人。死亡者数は2014年には1300人を超え、20年間で約6倍の増加。
非結核性抗酸菌症の余命は？
余命は人によって異なります。数年から十数年かけて、ゆっくりと進行することが分かっています。
抵抗力が弱くなった高齢者や、肺疾患をもった人が発症することが多いため、他の病気との兼ね合いや薬の飲み合わせなども考慮する必要があります。
治療なしで何年もレントゲンに変化がない患者さんもいますが、抵抗力・免疫力が弱くなることで、悪化が急激に進むこともあります。
また、ステロイドや免疫抑制剤などの免疫力を低下させるような薬を使用した場合にも悪化することが分かっています。
非結核性抗酸菌症は難病指定されていますか？
非結核性抗酸菌症は難病指定されていません。
その理由は、非結核性抗酸菌症(肺ＭＡＣ症も含む)は、原因となる菌が特定されているからです。
原因となる菌が特定されていても、治るのには難しい病気という認識がありませすが、全くの原因不明ということではないからです。
非結核性抗酸菌症は、以前は治療費の公費負担がありました。
2007年に結核予防法が廃止され、感染症法に統合された時、人を直接介する伝染性がない非結核性抗酸菌症は治療費の公費負担から外されました。
非結核性抗酸菌症(肺ＭＡＣ症も含む)は難病指定されていませんが、根治する治療法（手術・薬）が確立されてないので、治らなかったり、重症化する例も多くみられます。
非結核性抗酸菌症の生活上の注意は？
日常生活をリズムよく送る。
呼吸する筋肉を鍛えます。
体力維持のために運動療法。
ＱＯＬ（生活の質）を上げる。
栄養、睡眠、休養を十分にとる。
掃除をするときはマスクをする。
浴室や炊事場はよく換気して乾燥させる。
砂ぼこりが多い畑や庭ではマスクをする。
など
非結核性抗酸菌症と体重減少の関係は？
肺ＭＡＣ症に罹患する患者は胃腸障害を訴えることが多いといわれています。
このためか、痩せている方、痩せていく方が多いといわれます。
これは、もともと胃腸障害があって、栄養が十分に取れずに、免疫力が低下して肺ＭＡＣ菌に感染してしまったと考えることができます。
ただ、抗生物質を毎日飲み続けることで、本来体にとって必要な｢腸内菌｣の善玉菌とよばれるものまで殺してしまうから、ガリガリに痩せてしまうことも考えられます。
肺ＭＡＣ症の薬物治療はどのくらいの期間つづける必要がありますか？
米国のガイドラインでは「菌が証明されなくなってから約1年間」。
英国では「薬剤投与期間として約２年間」を推奨しています。
薬の効果が認められていないので、薬の投与にも決まりがありません。
ですから、病院では、「効いたと言われている方法」を参考にしながら、調整していきます。
結核菌に比べて、ＭＡＣ菌の増殖はゆっくりなので、薬の効果が半減してしまいます。
結核菌に使用する強い薬を長期間使用することが必要になることが問題視されています。
又、治ったと思って治療を終了した人の多くが再発してしまうことも問題となっています。
非結核性抗酸菌症のガイドラインはありますか？
肺非結核性抗酸菌症の診断基準(ガイドライン)は2008年に日本結核病学会と日本呼吸器病学会から発表さました。
このガイドラインは米国胸部疾患学会（ATS）および米国感染症学会（IDSA）の2007年版ガイドラインに準じています。
非結核性抗酸菌症には診断基準があるにも関わらず、特に肺MAC症の診療では困惑が大きいといわれています。
https://www.kekkaku.gr.jp/commit/ntm/200804sisin.pdf
その理由として
①病状の経過が患者ごとに異なる。
②治療開始後の経過が様々であり、治療効果の予測が十分にできない。
③治療しなくても進行しないケースもある。
などがあげられます。
2020年、13年ぶりに新しいガイドラインが発表されました。
ATSとIDSAの他に、欧州呼吸器学会（ERS）、欧州臨床微生物感染症学会（ESCMID）が加わり、合同で、複数の雑誌に掲載されました。
「肺NTM症の治療：ATS/ERS/ESCMID/IDSA 臨床プラクティス 公式ガイドライン」
下記をコピペして google検索すると複数出てきます。「このページを訳す」でカタコトですが日本語で読めます。
↓↓↓
Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline
非結核性抗酸菌症の薬の副作用は？
非結核性抗酸菌症の薬は主に、結核で使用されている薬です。
一つの薬だけでなく、複数混合するのが一般的です。
一つの薬だけの場合、病原菌が薬に対する耐性をつくってしまい、薬が効かなくなってしまうからです。
様々な薬を服用して、病原菌の目をくらます目的です。
しかし、一つ一つの薬には、報告されている副作用があります。
非結核性抗酸菌症の新薬は？
通常の薬物治療では菌が消えない患者を対象に吸入剤の臨床試験（治験）が行われています。(リポソーマル・アミカシン)
このほかには、「ソリスロマイシン」という抗菌薬の臨床試験（治験）している医療機関もあります。
ソリスロマイシンは本来、肺炎や気管支炎を対象としたものです。「肺非結核性抗酸菌症にも効果があるかもしれない」という期待です。
いずれも、現段階では、実験段階の治療であることに注意が必要です。
非結核性抗酸菌症の漢方薬の副作用は？
現在、非結核性抗酸菌症、特に肺マック症には科学的に証明された薬がありません。
ですから、漢方薬でどうにかしたいと考える人が多いでしょう。
そのためなのか、病院も含めて漢方について宣伝しているサイトが沢山あります。
しかし、もし漢方薬に効果があるのであれば、すでに多くのアカデミックな医療機関で報告されていて、すべての病院で漢方薬を処方されているのではないでしょうか。
ここで、少しとどまって、漢方について知っておくのも今後の健康に役立つのではないでしょうか。
近年、東洋医学とは一線を引く傾向のあった西洋医科学を中心とするような病院でも、保険適応が認められるようになった漢方薬を処方するケースが増えています。漢方薬は副作用が少ないというイメージが強いので人気があるようです。
でも、漢方は「こういう症状にはこの薬」という西洋医学の学問体系とは異なることを御存じでしょうか。
つまり漢方は、「この漢方を呑むことで、咳を止める」という対症療法的なものではありません。(本来は)
漢方の発想は、なぜ咳が出る体質になってしまったのか、確りと証を立てて、全体の方向性を健全な方向に促す結果、咳を含めた様々な病気の症状が治まっていく方向性です。
このプロセスの過程では一時的に症状を悪化させることもあります。
これを西洋医学の補助薬のようなつもりで誤った処方を延々と繰り返せば、体質そのものが病気をつくってしまう方向に変化してしまうのです。
そしてあまり知られていないのが、漢方薬の副作用です。どのような薬にも、副作用はつきものです。
ＤＯＴＳ治療とは？
ＤＯＴＳ（Directly Observed Treatment, Short course）
現在発展途上国では結核患者が増えています。
長期間、中途半端な薬物治療をすることで、強い副作用を引き起こしたり、中途半端によくなった人が、完全に治らないまま社会に出ることで結核菌をばらまき、新たな結核感染者を生むという問題があります。
ＷＨＯ（世界保健機関）の結核対策本部では「薬を患者に渡すことはせずに、病院に毎日通ってもらい、病院スタッフの目の前で服用してもらう」ということを、短期集中して治療する方法を推奨しています。
これをＤＯＴＳ（Directly Observed Treatment, Short course）「直接 観察 薬物 短期療法」と呼び、結核の標準的な治療方式としています。
これが普及して、現在世界各地で大きな成果をあげはじめています。
以前から、結核の薬には強い副作用が知られています。
飲んだり飲まなかったりする治療を長々つづけることは完治しにくいだけでなく、その強力な副作用による健康被害も増えてしまいます。
結核患者でも、ＤＯＴＳであれば約半年間で治療が終了します。
それに対して、非結核性抗酸菌症の薬物治療は、結核の治療に使用する薬を、数年かけて、治る保障もなく飲み続けます。
身体が悲鳴を上げるのは当然の結果ではないでしょうか。
非結核性抗酸菌症の末期は？
非結核性抗酸菌症は慢性呼吸器疾患に属します。
同じ慢性呼吸器疾患の中に慢性閉塞性肺疾患(COPD)という病気があります。
非結核性抗酸菌症と慢性閉塞性肺疾患(COPD)は同じ病気ではありませんが、参考までに「慢性閉塞性肺疾患(COPD)の末期症状」は以下の報告があります。
死亡前 3～6ヵ月のでは、呼吸困難が最も高頻度に認められる臨床症状。その他、身体疼痛の症状は死亡直前に増加傾向。
SUPPORT（Study to Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments）終末期の臨床経過の報告から。
慢性の肺の病気の末期症状は、肺が壊され、肺機能が低下してしまうので「呼吸困難や痛み」が起き、「二酸化炭素が吐き出せない」といった症状が報告されています。このためホスピスなどでは、オピオイド(痛み止め)が使用されることもあります。
余談ですが、オピオイドは現在米国を含めて、一般人に蔓延していることが社会問題となっています。
故マイケル・ジャクソンさんもオピオイド中毒で亡くなったといわれています。
彼はオピオイドのことを「ミルク」と呼んでいて、疲れてくると主治医に「I need milk!」と言っていたという話があります。
非結核性抗酸菌症は完治するのか？
肺マック症の場合は、結核と比べて薬剤による治療効果が乏しく、長期間服用しても完治できず慢性化する症例が多いのが特徴とされています。
経過観察のみの場合でも、陰影が安定したり、一部改善する人もいます。
結核ではないのですが、結核用の薬を使用するので副作用も懸念されています。
カンザシ症の場合も、薬剤効果が期待できるといわれていますが、薬の治療効果は結核に劣るといわれています。
また、手術は根治治療ではありません。手術をしても完治するのは難しいことを知っておくことが大切です。
なぜなら、多くの非結核性抗酸菌症の病巣は、一か所のみに限定しているものではなく、点在していることが多いからです。
したがいまして、手術をしても、薬物療法はついて回ることになる場合がほとんどでしょう。
完治したといわれる人の再発率が高いことも問題になっています。
ですので、完治を目標にしながら寛解・緩解(かんかい)を目指し持続させていくほうが現実的です。
寛解・緩解とは、病気が完全に治った(完治した)のではなく、病状が治まっておだやかであることです。
そのためには、細菌に感染しにくい体質改善が大切です。
体質改善がされていなければ、薬で完治しても、また再発するケースが多く報告されているからです。
結核患者を放置した場合の治癒率は？
世界の結核患者の研究から、結核患者を、薬物治療せずに経過を観察した場合、5年間で患者の約5割が死亡するといわれています。
約2割は慢性化して菌を出し続け気ます（慢性排菌）。
のこりの約3割は自然に治ります。
結核は人から人に感染するため、慢性排菌が問題になります。慢性排菌を如何に減らすかが勝負ともいえます。
しかし、非結核性抗酸菌症患者の場合は直接人を介して感染することがありません。
「結核患者の約3割が化学治療なしで自然治癒する」というデータは同じ抗酸菌の仲間である非結核性抗酸菌症患者にとっての希望ではないでしょうか。
では、この自然治癒力を促していくことができれば、非結核性抗酸菌症の治癒率も上がるのではないでしょうか。
肺MAC症はなぜ完治する人が少ないのか？
これまで、肺MAC症が結核と比べて難治なのは、MAC菌に対する殺菌効果が発揮できる薬剤が乏しいためであると考えられてきました。
ですから、結核に使用する薬で肺MAC症の治療を長く続けてもなかなか効果がえられないため、新薬や薬の組み合わせの研究に期待する人は多く存在します。
病院によっては、早期発見早期治療をうたって、早期に手術や薬の治療を進めるところもあります。しかし、非結核性抗酸菌症にたいする治療薬は見つかっていないという現状も事実です。
患者は最初、大きな病院を受診し大船に乗ったようなつもりになっても、その多くは長く続きません。手術や薬により完治するかといえば、そうでもないからです。
また、外科系の病院と内科系の病院では言われることも違うことがあるので注意が必要です。同じ内科系、外科系でも違うことがあります。
とうのも、同じ非結核性抗酸菌症でも、人によって様々だし、医師の見解も様々であるからです。
結局、肺MAC症は手術をしてもしなくても、薬の飲み合わせを変えたりしながら長期間模索していくことになるケースがほとんどでしょう。
その薬の副作用によって、何らかの障害が発生したり、体力が持たなくなってきた段階で、薬物治療を一時中断するようなケースも稀ではありません。
それはとても苦しいものです。
患者の心身は手術により傷つけられ、長期間の薬物により破たん寸前に追い込まれるケースもあり、そのまま薬の副作用で亡くなってしまったとしても、死因は薬の副作用ではなく、非結核性抗酸菌症で亡くなったということになります。
昨今、米国の研究機関の報告によると、最初に検出したMAC菌と、再発時に検出したMAC菌が別の種類のMAC菌であることを分子疫学的に証明した結果、結節気管支拡張型の再発例の約75%が再感染であることがわかったのです。
つまり、手術や薬でそのMAC菌の根治を目指していても、患者はまた新たな他のMAC菌に感染してしまうことが証明されたのです。(MAC菌だけでも多くの種類がある。)
これは、手術や薬は対症療法であり、一時的に症状を軽くすることができたように見えても、もともと「患者が菌に感染しない体質を改善」していかない限り、いつまでも続くイタチごっこになってしまうということなのです。
これが「非結核性抗酸菌症が治った！」とおもった人が再び感染してしまう理由です。
こういうことの説明・理解の無いまま、ただ薬だけシッカリ飲むように言われ、副作用に苦しみながら、定期的な画像検査で、肺の陰影像が大きくなったり、小さくなったりすることに一喜一憂するだけの治療は、危険なことではないでしょうか。
肺MAC症の医療の実態は？
従来、医療機関において肺MAC症は極めてあいまいな病気といわれていました。
診断が確定できない、治療効果が期待できない、保険適用の薬もなく、結核や気管支拡張症などの病名で保険適応薬を使用する状態が続いていたといわれています。
治療薬として処方された結核の薬を真面目に服用していた患者は副作用に悩まされながら、健康状態を悪化させ、治る兆しのないまま、時間とお金だけが費やされるケースも稀ではありませんでした。
近年になり、肺MAC症患者が急激に増え、診断基準が普及しはじめたものの、化学療法による実際の患者の健康状態と治癒については、従来とあまり変わっていない状況が続いていると思われます。
患者も医療者も、新薬や薬の組み合わせ、漢方薬など、外部からの化学反応だけに目がいってしまっているところに盲点があるように思うのです。
肺MAC症の経過パターンは？
①薬剤治療をしなくても１０年ぐらいあまり進行しない。
(自然に菌陰性化することがある。)
②薬剤治療によって進行が止まる、あるいは改善する。
③薬剤治療をおこなっても進行する。
④薬剤治療をおこなっても１、２年で急速に悪化する。
⑤薬剤治療で改善した人が再発する。
非結核性抗酸菌症の治療目標は？
①自然に菌陰性化することを目的とした治療を提供しています。
ご存知ですか
「肺マック症」は、自然軽快する場合があるため、軽症なら経過観察を行います。
無治療でも進行しない例や軽快する例が少なからず存在している報告もあります。
早めの段階のうちに、細菌感染しにくい体質を取り戻す「体質改善を」おこない、
一緒に自然緩解を目指してみませんか。
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